1. الثقة بالنفس هي المفتاح للسيطرة على انفعالاتي وتصرفاتي : نعم / لا

2. سأصل للنجاح في حال ما كانت الثقة بالنفس عنواني : نعم / لا

3. في اجتماع عام بمكان عملي ، أكون أنا المتحدث الأول: نعم / لا

4. عند اتخاد أي قرار خاص، يتعلق بي أو بعائلتي لا أتردد ، وقراراتي حاسمة ونهائية : نعم / لا

5. أشعر أن هناك عودة للإضراب في داخلي ، كلما تواجدت في الإجتماعات الكبيرة : نعم / لا

6. أنا راض عن كياني كمجموع، وراض عن نفسي بشكل عام ودونما تفصيلات: نعم / لا

7. الخجول ليس بإمكانه أن ينجح اجتماعيا ، إلا في حدود : نعم / لا

8. أنا أحتاج دوما إلى ساعات من التفكير لاسترجاع ما مر معي خلال اليوم من أحداث: نعم / لا

9. أحيانا أشعر ، وألمس أن الناس لا يقدرونني حق قدري : نعم / لا

10. لدي قناعة راسخة بأن كلمة تشجيع واحدة قد تغير كل شيء أمامي ، وكلمة محبطة قد تربكني : نعم / لا